Беременность после удаления меланомы. Опасна ли меланома во время беременности и что с ней можно сделать Меланома при беременности что происходит

Д. К. Виловиска-Зыбинска, М. Спалковска, кафедра дерматологии медицинского колледжа Ягеллонского университета, Краков, Польша. А. Войас-Пельк, заведущая кафедрой дерматологии Ягеллонского университета, Краков, Польша.

Злокачественная меланома является одной из наиболее быстрорастущих неоплазий, развивающейся во время беременности. Традиционно установлено, что беременные женщины на момент диагностики имеют менее благоприятный прогноз развития меланомы, чем не беременные. Кроме того, считалось, что последующие беременности повышают частоту рецидивов заболевания. Имеется очень малое количество работ в этом направлении, однако некоторые авторы ретроспективных исследований показывают, что у беременных женщин риск развития меланомы выше, чем у не беременных. Другие авторы отмечают наличие рецепторов к половым гормонам в ткани меланомы, предполагая ее гормон-чувствительность. Однако существует ряд исследований, которые не подтверждают эти выводы.

В гинекологическую клинику,
Медицинского колледжа Ягеллонского университета (JUMC
)
, обратилась здоровая пациентка, 32-х лет на 21-ой неделе беременности с жалобой на бородавчатое образование в межлопаточной области. Пациентка была проконсультирована на кафедре дерматологии, JUMC. Был обнаружен, постоянно раздражающийся пациенткой, меланоцитарный невус. Невус не был сфотографирован и задокументирован, т.к. никаких данных за опухолевый процесс в тот момент не было. Пациентка больше ни на что не жаловалась и не принимала никаких лекарств. Поскольку беременность была под угрозой, пациентка решила отложить хирургическое иссечение невуса на послеродовой период. Спустя 5 месяцев пациентка вернулась в клинику с заметно увеличившейся (сейчас 3 × 2 см)
полипозной, изъязвленной опухолью. Была проведена эксцизионная биопсия образования с макроскопическим запасом 10 мм. Пациентке были назначены мазь Хлорамфеникол, повязки. Гистологически очаг был описан как злокачественная меланома, нодулярный тип с изъязвлением. Новообразование было в вертикальной фазе роста,
V
по
Clarke
,
IV
по
Breslow
, с митотической активностью 14 фигур митоза/мм2. В основании поражения наблюдались особенности сосудистой инвазии. В дерме и подкожной клетчатке были обнаружены множественные микросаттелитные очаги, с самым крупным размером 2,2 мм. Очаг был удален с микроскопическими границами 1,2 мм и 4 мм с боков и 6,5 мм в глубину. УЗИ органов брюшной полости показало гипо- и гиперэхогенное поражение печени (макс размер 47-29-36 мм) и гипоэхогенное поражение селезенки с одним увеличенным лимфатическим узлом около головки поджелудочной железы (16 ×7 мм). МРТ подтвердило гипо- и изоконтрастные очаги поражения в Т1 с усилением после контрастности. Самый крупный 36 × 44 мм в
V
сегменте. Похожие поражения были обнаружены и в селезенке (макс. 15 мм). Пациентку проверили на мутацию гена
BRAF
. При рентгенологическом исследовании грудной клетки патологии не выявлено.

Спустя 2 недели пациентка заметила узелковое образование на правой половине теменной части головы. Была сделана дерматоскопия образования (рис. 1 А, В). Пациентка также предъявляла жалобы на неспецифические боли в нижних конечностях. Была проконсультирована неврологом, назначены добавки с
Mg
и
K
.

МРТ-исследование выявило многочисленные мелкие очаги метастатического поражения головного мозга: в правом полушарии мозжечка (3 мм), в правой и левой височных долях (макс. 3 мм) и в левой теменной доле (2 и 6 мм). Также в дополнение к этому были обнаружены метастазы в правое плечо (больная не жаловалась на какие-либо боли в правой руке), в грудных и поясничных позвонках. УЗИ показало скопление лимфатических узлов в подмышечной области (69
× 32 мм), и один узел в правой надключичной области (15 × 15 мм). Была рекомендована лучевая терапия головного мозга и костей. В ходе госпитализации пациентка начала жаловаться на резкую слабость, головокружение, одышку и периферические отеки. Результаты лабораторных тестов: моноцитоз 12,5% (норма: 4-11), эозинофилия 0,8% (норма: 1-5), микроцитарная анемия с уровнем эритроцитов 3.44 млн/мкл (норма: 37-47), гемоглобин а 9,4 (норма: 12-16), средний объем тромбоцитов 7,9 (норма: 8,8-12), анизоцитоз 15% (норма: 11,5-14,5). Пациентке была назначена трансдермальная терапия бупренорфином, трамадол, диазепам, дексаметазон, кетопрофен, омепразол, эстазолам и диклофенак. Через месяц после иссечения очага поражения, пациентка получала радиотерапию головного мозга (6
MV
, 20 ГР). К сожалению, отмечалось прогрессирование заболевания с критически увеличенными печеночными показателями: аланин аминотрансфераза (АЛТ) 158 ед/л (норма: 5- 31), аспартат трансфераза (АСТ) 223 ед/л (норма 5-32), γ-глутаминтранспептидаза (ГГТП) 540 ед/л (норма: 6-42), низкий общий белок 52,7 г/л (норма: 64-83), гипоальбумиемия 27,6/24,3 г/л (норма: 34-48), гипербилирубинемия 25,85 мкмоль/л (

Полный анализ крови показал: лейкоциты 23,34 × 103 мм3 (норма: 4,3-10), прогрессирующая микроцитарная анемия с уровнем эритроцитов 3,3/3,16 ×106/мм3 (норма: 4-5,2), гемоглобин 8,9/8,6 г/дл, гематокрит 27/27%, средний объем эритроцитов (СОЭ) 81,8 (83× 103), значение клеток гемоглобина 27 (норма: 27-34), тромбоцитопения 136/93 ×103/мм3 (норма: 150-350), тромбокрит 0,5% (норма: 0,2-0,4), лейкоцитоз 24,9 тыс/мкл (норма: 4-10) и лимфоцитоз 6,9 тыс./мкл (норма: 1,00-3,50). Несмотря на переливание крови и инфузии альбумина у пациентки развилось нарушение электролитного баланса с последующим развитием сердечно-легочной и почечной недостаточности (уровень креатинина 155, 5 мкмоль/л, мочевины 31,76). Это и явилось причиной смерти пациентки. Позже результаты квалификационного исседования гена

BRAF
показали, что пациентка имела положительный результат мутации гена
BRAF
, и следовательно могла получать терапию, направленную на
BRAF
/
MEK
путь роста меланомы.

Важно отметить тот факт, что лабораторные исследования на вирусы, проводившиеся между 6-ой и 8-ой неделями беременности были без диагностики. Поверхностный антигенный тест на ВИЧ и гепатит С изначально были положительными с нереактивным анти-НС
V
. Последующие лабораторные исследования пришлось повторить несколько раз из-за отсутствия последовательности в тестах поверхностных антигенов гепатита В, анти-НС
V
был отрицательным. Вестерн-блот не подтвердил присутствие ВИЧ-инфекции. Анализы крови, взятые в начале 4-го месяца беременности, исключали наличие гепатита В. На 4 месяце беременности уровень С-реактивного белка достиг 14,9 мг/л (норма: 0-5) при нормальных значениях остальных показателей в течение всей беременности. Пренатальное исследование в
I
триместре беременности показало риск развития анеуплоидии за счет увеличения толщины воротникового пространства плода (риск трисомии 21- 1:29, 18 — 1:784, 13 — 1:4190) и нормальные значения РАРР-А. УЗИ плода показало укороченную челюсть, нарушение желудочного наполнения, расширение почечных лоханок. Наблюдались некоторые пороки развития нижней части червя мозжечка. В конечном итоге у пациентки развилось многоводие и клиническая картина, соответствующая атрезии пищевода. На сроке 37 недель произошли самопроизвольные роды. Родился ребенок весом 2910 г, получил 10 баллов по шкале Апгар, с атрезией пищевода.

Злокачественная меланома — основная причина смерти от неоплазий женщин детородного возраста. Заболеваемость во время беременности колеблется в пределах 0,14-2,8 на 1 тыс. беременностей, что составляет 8% от всех опухолей, развивающихся во время беременности. Различные исследования показывают, что меланома — первая или вторая самая распространенная опухоль, диагностируемая во время беременности. Согласно Lambe, 5,6% неоплазий у женщин детородного возраста было диагностировано одновременно с периодом беременности и лактации. Также отмечено, что заболеваемость меланомой растет среди женщин в возрасте 15-39 лет.

Во время беременности наблюдается множество изменений в иммунной системе. Врожденный иммунитет подавляется, что способствует развитию аллотрансплантата. Опыты на мышах показывают, что Т-клетки становятся узнаваемыми для фетальных антигенов во время беременности. Точные механизмы данного процесса остаются неизвестными. Общее число эффекторных клеток повреждается с увеличением числа гранулоцитов и с уменьшением числа лимфоцитов. Т-лимфоциты показывают сниженный уровень продукции интерлейкина-2 (ИЛ2) и интерферона-γ (ИНФ- γ) после стимуляции. Данные процессы клинически проявляются как частые ремиссии псориаза и аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и рассеянный склероз. Принимая во внимание эти изменения, беременность явялется отягощяющим фактором развития меланомы.

В начале 1950х годов, Pack и Scharnagel сообщали о неудовлетворительных результатах у 32 женщин с диагностируемой меланомой во время беременности. Авторами рекомендовалось избегать беременности в течение 3-5 лет после окончания лечения. Byrd и McGanity даже утверждали, что женщины с меланомой должны быть хирургически стерилизованы. В 1981г. Houghton и соавт. сравнили 12 беременных женщин с установленным диагнозом меланома со 175 небеременными женщинами из группы контроля. После 5 лет наблюдения не было выявлено существенных различий в выживаемости беременных и не беременных пациенток (55% и 58%). Однако беременные пациентки имели изначально прогностически плохие места расположения меланомы и более тяжелую стадию опухоли. Исследования, проводившиеся с конца 1980х до начала 1990х годов, сравнивавшие большое количество беременных и не беременных женщин, показывают, что у беременных меланоцитарная опухоль толще, чем в контрольной группе. Авторы объясняют этот факт несвоевременной диагностикой у беременных. Несколько исследований того периода также выявили разницу в выживаемости беременных и не беременных женщин с меланомой.

Khosrotehrani и соавт. показали, что беременность приводит к повышенному лимфоангиогенезу и последующим метастазам у мышей. Меланомы у беременных мышей имели увеличенную экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста А (VEGF A) в РНК и белковых уровнях. Nguyen-Huu и соавт. также утверждают, что у беременных опухоли толще, чем в контрольной группе. Stoica и соавт. выяснили, что меланоциты обладают способностью связывать эстроген и прогестерон. Более поздние исследования на больших группах пациентов с меланомой (450 рожавших женщин в сравнении с 3000 не беременных) показало отсутствие разницы в выживаемости между группами. Miller и соавт. показали, что беременные женщины имели более серьезную стадию заболеванипя, чем небеременные женщины из группы контроля. Средняя толщина по Breslow была больше в группе беременных (4.28 mm), чем в группе контроля (1.69 mm). Это различие не является статистически значимым, скорее всего из-за небольшой группы исследования. Однако количество меланома-положительных узлов было гораздо больше. В группе беременных также наблюдался более высокий уровень смертности (пограничное значение), чем в группе контроля. Эти результаты совпадают с исследованиями Reintgen от 1985 года.

Некоторые исследования
in
vitro
показали присутствие в меланоме рецепторов к эстрогену и прогестерону. В противовес этим исследованиям Morvillo и соавт. сообщают об отсутствии рецепторов к эстрогену и прогестерону, но нашли доказательство чувствительности клеток меланомы к рецепторам андрогенов. Они показали, что тестостерон, эстроген и прогестерон значительно стимулировали пролиферацию клеток меланомы. Другие исследования
in
vitro
показали, что эстроген и дигидротестестерон изменяют структуру ядра в клетках меланомы. С другой стороны Kanda and Watanabe сообщают, что культуры клеток меланомы, содержащие рецепторы к гормонам подавляются 17
β- эстрадиолом, прогестероном и тестостероном. Культуры клеток, не содержащие рецепторов, не поддаются влиянию половых гормонов. Miller и соавт. выявили ограниченное количество рецепторов в тканях меланомы (2 положительных из 69 образцов). Также в ткани меланомы были обнаружены рецепторы к релизинг-фактору лютеинизирующего гормона (LHRH) — снижение пролиферации и подавление метастатической активности в культуре клеток в ответ на агониста LHRH- рецепторов. Некоторые эпидемиологические исследования показывают, что риск развития меланомы уменьшается с увеличением четности и увеличивается у лиц, откладывающих свою первую беременность. Французское проспективное исследование утверждает, что риск развития меланомы снижается со снижением воздействия на нее гормонов яичников. Исследование, проведенное Ellerhorst и соавт. показывают, что клетки меланомы пролиферируют в ответ на TRH и TSH, но также и лептин может быть фактором роста меланомы. В их исследовании на клетках меланомы было представлено большое количество рецепторов к лептину, хотя клетки невуса имели гораздо меньшую экспрессию данного рецептора. Регулируя множество процессов во время беременности, лептин взаимодействует с гестационными сывороточными антигенами и стероидными рецепторами, что связано с развитием преэклампсии, гестационного диабета, задержкой внутриутробного развития, из этого можно сделать вывод о том, что беременность и меланома могут оказывать влияние друг на друга.

Меланома — одна из немногих неоплазий (включая лейкозы, лимфомы, рак легких и молочной железы), имеющая потенциал к метастазированию в плаценту. На самом деле меланома является самой частой неоплазией, поражающая плод и плаценту (около 31% всез новообразований). Риск метастазирования в плаценту и плод низкий и повышается у пациентов с распространенной метастазирующей меланомой. Метастазы имеют склонность к большему поражению новорожденных мальчиков (80% от всех детей с метастазами меланомы). Начиная с первого сообщения в 1866г. до 2003г. всего было сообщено о 87 случаях метастазирования в плаценту и плод. Многие авторы считают, что плаценты беременных с метастатической меланомой не всегда подвергались микроскопическому исследованию или период наблюдения за детьми из этих беременностей был очень коротким.

Гормон -заместительная терапия (ГЗТ) и контрацепция не являются факторами риска развития меланомы. MacKie и соавт. сообщают, что применение ГЗТ после лечения меланомы 1ст. не привело к негативным результатам лечения. Кроме того, Tang и соавт. показали, что гормональная терапия в период менопаузы не влияет на заболеваемость меланомой и немеланоцитарными новообразованиями кожи в период постменопаузы.

Так как большинство случаев рецидива меланомы происходит спустя 2 года после хирургического иссечения опухоли, некоторые авторы предполагают откладывание беременности на 2-3 (и даже 5 лет) года после проведенного лечения. Точное время зависит от толщины, наличия изъязвления опухоли и сторожевого узла метастазирования. Методы лечения одинаковы для беременных и небеременных пациенток. Пациенты с поверхностными поражениями нуждаются в иссечении с широкими хирургическими краями с последующим тщательным клиническим мониторингом. Исследования показывают, что эксцизионная биопсия под местной анестезией представляет низкий риск как для матери, так и для плода. Кроме того биопсия сторожевого узла с красителем и лимфосцинтиграфия не противопоказаны во время беременности. Однако некоторые авторы рекомендуют избегать лимфосцинтиграфии до 30 недели беременности и отлокладывать биопсию сторожевого узла до родов.

Меланома — стремительно растущее новообразование, при развитии во время беременности, редко дает метастазы в плаценту и плод. Ранние работы предполагали быстрое прогрессирование меланомы во время беременности, но последние исследования не подтверждают этот тезис. В случае с нашей пациенткой мы наблюдали быстрое прогрессирование заболевания, что совпадает с началом клинического случая. Уход за беременной женщиной с меланомой эмоционально трудный и сложный процесс для каждого врача. Возможно это и является причиной частого описания подобных случаев в литературе. К сожалению, ребенок нашей пациентки появился на свет с некоторыми врожденными пороками развития. К слову, еще не было проведено ни одного исследования, рассматривающего меланому, как фактор развития аномалий. Последние исследования показывают, что прогноз течения меланомы во время беременности аналогичен таковому у небеременных женщин. Несмотря на тот факт, что пигментные поражения кожи должны быть с осторожностью исследованы, должны изучаться и другие факторы развития злокачественной меланомы. Кроме того плаценты женщин с установленным или подозреваемым диссеминированным процессом должны быть тщательно изучены.

Поскольку перерождение доброкачественного невуса в злокачественное образование во время вынашивания ребёнка — редкое явление, с которым сталкиваются 1% женщин, врачи до сих пор не могут понять, как между собой связаны меланома и беременность. Также этот вопрос остаётся неизученным и из-за недостаточного количества проведённых исследований. Каждая женщина, находящаяся в положении, должна знать, как проявляется меланома при беременности и из-за чего развивается данная патология. Только так можно предотвратить возникновение осложнений.

Период вынашивания ребёнка сопровождается многочисленными изменениями и перестройкой в работе внутренних органов и систем. Также в эти 9 месяцев происходят сильнейшие гормональные изменения, которые отражаются на количестве меланоцитов и приводят к формированию и перерождению невусов.

Более половины беременных женщин при вынашивании малыша сталкиваются с появлением новых родимых пятен.

В ходе многочисленных клинических исследований было выявлено, что клетки меланомы очень восприимчивы к эстрогену, который во время беременности продуцируется в избыточном количестве. Этот гормон оказывает стимулирующее влияние на опухоль.

Меланома при беременности чаще возникает у женщин со светлой кожей и светлыми волосами, поэтому они находятся в группе риска. Также риск перерождения существует у рыжеволосых женщин со светлой кожей. А люди, у которых от природы тёмные волосы и кожа, практически не сталкиваются с такой патологией.

Чтобы свести к минимуму вероятность развития недуга, будущим мамам следует избегать нахождения под прямыми солнечными лучами, поскольку ультрафиолетовое облучение — один из провоцирующих факторов. Также риск развития меланомы присутствует у женщин, проживающих в экологически неблагоприятном районе.

Общие причины развития меланомы:

  1. Чрезмерное увлечение загаром и постоянное нахождение под прямыми ультрафиолетовыми лучами.
  2. Частое травмирование родинок, сопровождающееся последующим кровотечением.
  3. Радиационное облучение.
  4. Работа с токсичными веществами.
  5. Продолжительный приём определённых фармпрепаратов.
  6. Генетическая предрасположенность. Если у ближайших родственников диагностирована меланома, риск её возникновения увеличивается в разы.
  7. Нарушение пигментации.
  8. Особенности питания.

Повышенная вероятность развития патологии у пациенток с большим количеством родимых пятен.

Проявление патологии

Клинические признаки меланомы при беременности имеют определённую специфику. Изменение оттенка и формы невуса не всегда признак озлокачествления. Необходимо учитывать, что недуг поражает и чистые участки кожи. В 60% случаев происходит трансформирование родинок, которые изначально имели тёмный цвет. Если родинка почернела или на ней резко исчез волосяной покров, незамедлительно запишитесь на приём к дерматологу или онкологу.

Также поводом для визита к врачу служат такие признаки:

  • вокруг родинки появились узелки;
  • изменение размера и очертания новообразования;
  • родинка стала более плотной на ощупь;
  • частые кровотечения без видимых причин;
  • расширение капилляров, локализующихся у основания;
  • присутствие болезненности (наблюдается на поздних этапах).

Визуально увидеть, как проявляются такие признаки, можно на фото на специализированных форумах. У некоторых женщин симптомы патологии выявлены слабо, из-за чего меланома обнаружена на более поздних стадиях, когда переходит в запущенную форму, сопровождается зудом, болезненностью и кровотечением.

У женщин, которые рожали более 2 раз, вероятность развития меланомы ниже, а прогноз для лечения более благоприятный.

Если у беременной женщины есть подозрение на рак, требуется срочно записаться на приём к онкологу, который после физиологического осмотра проведёт инструментальные и лабораторные исследования. Врач осматривает нарост и собирает анамнез.

Для постановки точного диагноза назначаются такие обследования:

  1. Анализ крови на маркер белка и ЛГД — лактатдегидрогеназы.
  2. Дерматоскопия. Осмотр поражённого невуса при помощи специального прибора, оснащённого лупой. Данная методика является бесконтактной, но при помощи неё можно рассмотреть структуру нароста, а также изучить специфику поражения.
  3. Ультразвуковое исследование.
  4. Биопсия. Забор и последующее отправление биологического материала на гистологическое исследование.

Информационный метод — компьютерная и магнитно-резонансная томография, но при вынашивании ребёнка такие обследования противопоказаны и их назначают только в крайних случаях. В первую очередь это обусловлено тем, что при проведении томографии плод может перегреться, что вызовет развитие врождённых патологий и отклонений.

Методы лечения

Чтобы свести к минимуму риск возникновения осложнений, женщине необходимо придерживаться врачебных рекомендаций. При этом важнейшую роль играет корректировка рациона и изменение образа жизни. Также женщине нужно огородить себя от стрессов и нервных переживаний, поскольку они вредят матери и плоду.

Предсказать, какая тактика лечения будет выбрана, невозможно, поскольку многое зависит от места локализации меланомы, а также от того, на каком триместре она появилась:

  • если меланома обнаружена в начальной стадии на первых месяцах беременности, необходимость проведения аборта отсутствует, обычно производится удаление новообразования под анестезией;
  • меланома второй стадии опасна и может негативно отразиться на жизни матери и будущего ребёнка, поэтому назначается абортирование и подбирается дальнейшее лечение;
  • третья стадия меланомы также требует аборта, что обусловлено повышенной вероятностью метастазирования и развития многочисленных патологий у плода в ходе терапии.

Если перерождение обнаружено на втором триместре, вне зависимости от стадии меланомы беременность сохраняется. При необходимости осуществляется хирургическое удаление под наркозом. Когда ребёнок появится на свет, его переводят на искусственное вскармливание, проводится дальнейшее лечение.

Профилактика и прогноз

Если женщина вовремя заметила сомнительные признаки и обратилась к врачу, вероятность благоприятного прогноза и сохранения беременности увеличивается.

Чтобы свести к минимуму риск перерождения невусов и сохранить здоровье, помните о профилактических мерах и постоянно следить за родинками. Важно соблюдение правил загара:

  1. Принимать солнечные ванны исключительно с 7.00 до 11.00 дня и после 4.00 часов. С 11.00 до 16.00 солнечные лучи в максимальной активности, провоцируют перерождение невусов.
  2. Во время загара запрещено спать, поскольку продолжительное нахождение в одной позе становится причиной ожога и дальнейших изменений.
  3. Перед посещением пляжа обрабатывать кожу солнцезащитными кремами. Причём делать это за 30 минут до выхода.
  4. Родинки закрывать специальными накладками.

Также врачи советуют отказаться от применения парфюмерных средств в сильную жару, поскольку они провоцируют возникновение ожогов, что подтверждено многочисленными отзывами.

Чтобы сохранить своё и здоровье будущего ребёнка, женщине нужно соблюдать рекомендации врача, следить за питанием и вести здоровый образ жизни. Обязательное условие — регулярный осмотр родинок на присутствие изменений. Вылечить меланому можно только на начальном этапе, поэтому при возникновении сомнительных симптомов проконсультируйтесь с врачом.

Из 50 больных, умирающих от онкологического заболевания в США, один погибает от меланомы
. Частота данного заболевания увеличивается. Ежегодно регистрируется примерно 10 000 женщин 20-40 лет с диагнозом меланомы. Врожденные невусы могут быть обнаружены уже у 6-месячного младенца. Все невусы имеют повышенный риск малигнизации.

Врожденные меланоцитарные невусы обнаруживают у 2 % новорожденных
. Гигантские врожденные невусы могут занимать огромную поверхность тела. Позднее появляются невусы, известные как родимые пятна или приобретенные меланоцитарные невусы.

Родимые пятна составляют более 95 % невусов
и подразделяются на пограничные, сложные и внутридермальные невусы. Другой тип — голубой невуе — как правило, появляется на тыльной поверхности конечностей и имеет низкую степень малигнизации. Тем не менее необходимо проводить биопсию любых невусов, вызывающих подозрение (врожденных, доброкачественных, голубых).

Симптомы, предвещающие трансформацию невусов
, связанную с развитием меланомы, следующие: асимметрия, неровный край, изменение окраски и увеличение диаметра. Все меланомы вначале маскируются под невусы. В среднем человек имеет 15-20 невусов. Удалить все невусы в качестве профилактики невозможно. Поражения на ступнях, ладонях, половых органах и других областях, которые могут механически повреждаться одеждой, особо опасны, и их следует удалять еще в детстве.

Существует 5 основных типов меланомы
. Чаще всего встречается поверхностно распространяющаяся меланома — 70-75 % случаев. До инвазии она имеет тенденцию к горизонтальному росту. Приблизительно в 15 % случаев выявляют узловую меланому, которая более инвазивна. На поверхности, подвергающейся вредному солнечному излучению, развивается злокачественное лентиго.

У темнокожих людей на ладонях и подошвах можно обнаружить лентигинозную меланому
. Беспигментная меланома редко встречается, и ее трудно диагностировать.

В 2001 г. American Joint Committee on Cancer
опубликовал окончательную версию классификации кожной меланомы. Внимание обращалось как на глубину инвазии, так и на степень поражения локальной и регионарной тканей. Новая система объединила в себе классификации по Кларку и по Бреслоу. Классификация по Кларку основана на степени инвазии эпидермиса и дермы.

Прогноз для больного хорошо соотносится с этой классификацией
. I стадия меланомы по Кларку — поражение in situ, лимфодиссекцию не проводят. II стадия по Кларку характеризуется поверхностной инвазией кожи с метастазами в лимфоузлах. У 1-5 % больных проводят избирательную лимфодиссекцию. IV и V стадии по Кларку характеризуются метастазированием в регионарные лимфоузлы. Приблизительно у 40 — 70 % больных необходимо проводить лимфаденэктомию как этап первичного лечения.

Некоторые практикующие врачи используют классификацию по Бреслоу
. Она основана на толщине поражения. Поражения более 4 мм чаще дают отдаленные метастазы. При поражении 1,5-4,0 мм в 57 % случаев наблюдают метастазирование в регионарные лимфоузлы и в 15 % — отдаленные метастазы. При поражении 0,76-1,5 мм риск метастазов в регионарных лимфоузлах составляет 25 %, а отдаленного метастазирования — 8 %. Поражения не более 0,75 мм, как правило, не дают метастазов.

Ранее считалось, что беременность
оказывает отрицательное влияние на течение меланомы. Средний возраст больных с меланомой составляет 45 лет, причем 35 % больных — женщины детородного возраста. Полагали, что беременность могла способствовать индукции или обострению меланомы. Сообщали о частичной или полной регрессии меланомы после родов.

Stewart
описывает случай 3-кратного рецидивирования опухоли; каждый рецидив развивался спустя несколько недель после родов. Женщины имеют лучшие показатели по продолжительности жизни, чем мужчины. Это наводит на мысль о том, что гормональные механизмы воздействуют на поведение меланомы. Современные исследования не подтверждают неблагоприятного влияния беременности на течение меланомы.

После 2-го месяца беременности
повышается продукция меланоцитостимулирующего гормона гипофизом. Активность этого гормона также увеличивается вследствие повышения уровня адрено-кортикотропного гормона у беременных. Это приводит к гиперпигментации, которая у беременных часто наблюдается на сосках, вульве, белой линии живота; ранее существующие невусы становятся более выраженными.

В исследованиях на беременных животных
было показано повышение уровня циркулирующих эстрогенов, которые контролируют активность меланоцитов. Это навело на мысль о том, что беременность может стимулировать развитие меланомы. В результате возникло несколько мифов о взаимосвязи меланомы и беременности:

беременность повышает риск меланомы;

беременность ухудшает прогноз;

последующая беременность отрицательно влияет на прогноз и рсцидивирование;

пероральные контрацептивы и ЗГТ противопоказаны женщинам с меланомой в анамнезе, т. к. теоретически гормоны могут воздействовать на меланоциты.

Ни одно из этих предположений научными исследованиями не подтвердилось.

В 1951 г. Pack
и Scharnagel
опубликовали результаты исследования у 1050 больных меланомой. 10 пациенток были беременны, 5 из них умерли через год после диагностирования меланомы. Основываясь на полученных данных, авторы предположили, что меланома у беременных ведет себя более агрессивно. Последующие исследования опровергли это предположение.

В 1960 г. George
и соавт. провели сравнительное исследование, в которое вошло 115 беременных с меланомой и 330 женщин контрольной группы. Было обнаружено, что у беременных раньше происходит метастазирование в регионарные лимфоузлы, но не выявлено никаких статистически значимых различий по прогнозу в зависимости от стадии заболевания. Эти данные противоречили гипотезе, выдвинутой Pack и Scharnagel.

В 1961 г. White
и соавт. сообщили о клиническом исследовании, в которое вошла 71 женщина (15- 39 лет). У 30 из них меланома была диагностирована во время беременности. 5-летняя выживаемость для беременных составила 73 %, для небеременных — 54 % (п = 41). На основании полученных данных был сделан вывод о том, что беременность не оказывает отрицательного влияния на прогноз при меланоме.

Reintgen
и соавт. описали 58 женщин, которым диагноз меланомы был поставлен во время беременности, и 43 женщины, у которых беременность наступила через 5 лет после установления диагноза. В контрольной группе было 1424 женщины с меланомой, зарегистрированных в клинике Duke University. Средний возраст больных составил 28 лет. Безрецидивный период и продолжительность жизни были оценены по всем группам. Отличий по продолжительности жизни между обеими группами не обнаружено.

Несмотря на эти данные, многие специалисты
рекомендуют избегать беременности в течение 3 лет после хирургического вмешательства, т. к. в этот период повышен риск рецидива. Очевидно, что рекомендации должны быть индивидуальными в соответствии с размером, глубиной инвазии и степенью диссеминации опухоли. Сомнительным остается предположение о том, что беременность может препятствовать развитию рецидива.

Если больной
переживает 5-летний период без рецидива, то в 95 % случаев возникает долгосрочная ремиссия. не влияет на частоту рецидивов меланомы и продолжительность жизни.

Современные исследования
показали отсутствие отличий в продолжительности жизни у беременных и небеременных с меланомой. MacKie и соавт. обследовали 388 женщин с I стадией меланомы. В зависимости от времени проведения лечения их разделили на четыре группы: 85 больных лечились до беременности, 92 — во время, 143 — после завершения и 68 — между беременностями.

Плохие прогностические факторы
(например, большая толщина опухоли и развитие опухоли на голове, шее и туловище) чаще отмечаются у беременных, чем у небеременных. Однако многовариантный анализ показал, что беременность не влияет на прогноз.

В 1998 г. Grin
и соавт. провели контролируемое клиническое исследование по определению влияния беременности на прогноз у больных с меланомой. Для оценки риска меланомы после применения пероральных контрацептивов и ЗГТ использовали эпидемиологические данные. Исследователи заключили, что выявление меланомы до, во время или после беременности не влияет на 5-летнюю выживаемость. Применение пероральных контрацептивов и ЗГТ не увеличивает риск меланомы.

Недавно было проведено ретроспективное исследование
, в которое вошло 185 беременных с диагнозом меланомы и 5348 небеременных того же возраста и с тем же диагнозом. Lens и соавт. не отметили никаких статистически значимых различий в общей продолжительности жизни.

Это одна из важнейших проблем в практике лечения больных меланомой. Различные ее аспекты до сих пор остаются спорными. Неоднозначны взгляды на тактику ведения беременных женщин, страдающих меланомой и даже пигментными невусами.

Известно, что клиническое течение меланомы кожи у женщин имеет определенные особенности. По сводным данным, заболеваемость женщин почти вдвое выше, чем мужчин, а исход заболевания у них более благоприятный. Некоторые авторы отмечают увеличение частоты меланомы среди девушек. Весьма интересны данные, полученные в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова при изучении характера клинического течения и результатов лечения 394 женщин, больных меланомой кожи I стадии по Сильвену, в зависимости от репродуктивных факторов. Все больные получили радикальное лечение в институте в период с 1975 по 1985 г. Отмечено профилактическое влияние значительного числа родов (двое и более) на заболеваемость меланомой кожи. Выявлена статистически достоверная обратная линейная зависимость между возрастом менархе и результатами пятилетней выживаемости больных меланомой: чем в более раннем возрасте наступает половое созревание, тем благоприятнее прогноз. Установлена статистически достоверная прямая линейная корреляция между количеством родов в анамнезе и результатами пятилетней выживаемости больных: прогноз лучше у многорожавших женщин. В других исследованиях, основанных на большом клиническом материале (1459 больных), показано, что предшествующая беременность не оказывает заметного влияния на течение заболевания и прогноз зависит главным образом от стадии меланомы.

Влияние текущей беременности на прогноз меланомы оценивают в современной литературе неоднозначно: от признания факта о безусловном отрицательном влиянии беременности до утверждения о существенном преувеличении ее значения как прогностически неблагоприятного фактора.

В ряде авторитетных работ, в том числе ставших уже классическими, авторы указывают на то, что беременность и лактация не только стимулируют малигнизацию невусов, но и способствуют усиленному росту злокачественных пигментных новообразований, раннему и обширному метастазированию, быстрой гибели больной. Более того, беременность, возникшая после успешного лечения меланомы, может оказаться своеобразным «толчком» к гематогенному метастазированию. Это дало основание полагать, что беременность женщинам со злокачественной пигментной опухолью категорически противопоказана, и отсюда следовала традиционная рекомендация об обязательном ее прерывании. Драматизировать ситуацию не следует. Учитывая, что меланома отличается многочисленными вариантами и особенностями течения и прогноза в зависимости от целого ряда факторов, надо подходить к проблеме прерывания или сохранения беременности при меланоме строго индивидуально. В последнее десятилетие medication side effects появился ряд работ, свидетельствующих о необходимости именно такого подхода. В каждом конкретном случае решают следующие весьма важные в практическом плане вопросы: определяют, относится ли опухоль к доброкачественным пигментным образованиям; устанавливают показания для сохранения беременности или выполнения аборта при меланоме; корректируют тактику лечения больных меланомой в связи с беременностью; определяют отношение к последующей беременности после радикального лечения по поводу меланомы.

В связи с опасностью и высокой вероятностью злокачественной трансформации пигментных невусов в период беременности необходимо тщательнее наблюдать за ними. Невусы, подвергающиеся травматизации, особенно образования меланомоопасной группы, целесообразно удалить с профилактической целью.

При выборе тактики в отношении беременности определяющими являются, при прочих равных условиях, стадия заболевания и срок беременности.

Установлено, что прогноз жизни больных меланомой тесно связан со стадией заболевания; при сочетании локальной меланомы и беременности происходит ухудшение отдаленных результатов, а при локально-регионарной стадии и меланоме с отдаленными метастазами беременность не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни. Отмечено стимулирующее влияние беременности на возникновение метастазов первичной опухоли в регионарных лимфатических узлах; при синхронном сочетании меланомы кожи и беременности прогноз ухудшается только у женщин со II стадией заболевания по Сильвену.

На основании сравнения выживаемости больных меланомой I стадии, у которых клинические проявления заболевания возникли в первой половине беременности, с теми, у кого они возникли во второй половине беременности и в период лактации, Ш. Р. Хасанов с соавт. делают вывод, что в первой половине беременности у больных с локальной меланомой прерывание беременности не улучшает отдаленных результатов и аборт у них, следовательно, не показан. В. В. Анисимов с соавт. также придерживаются той точки зрения, что при синхронном сочетании меланомы кожи и беременности у больных с I стадией заболевания беременность целесообразно сохранять. Лечение в таких случаях состоит из широкого иссечения меланомы по общепринятой методике, выполняемого под адекватным наркозом. Заслуживают внимания в практическом плане рекомендации Ш. Р. Хасанова с соавт. относительно использования показателей индивидуализированного прогноза при решении вопроса о сохранении беременности.

Авторы считают, что при благоприятном индивидуальном прогнозе жизни следует ограничиться адекватным хирургическим вмешательством и создать у больной и родственников установку на сохранение беременности и нормальные роды. При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, окончательное решение, по мнению авторов, остается за женщиной и ее родными, которых информируют о непредсказуемости течения заболевания.

При локально-регионарном процессе, а также меланоме с метастазами в коже, подкожной клетчатке или лимфатических узлах за пределами регионарной зоны и висцеральных метастазах в первой половине беременности однозначно показано прерывание беременности. После медицинского аборта приступают к специальному лечению по поводу меланомы, объем и характер которого определяется стадией процесса.

Во второй половине беременности при любой стадии болезни считают обоснованным донашивание плода. Хирургическое лечение проводят в соответствующем объеме под адекватным обезболиванием. Дополнительное же лечение (химиотерапия, облучение, иммунотерапия и др.) начинают и проводят в послеродовом периоде, разумеется при искусственном вскармливании ребенка.

Последующие беременности и роды разрешают лишь спустя 5-6 лет после радикального излечения меланомы, причем только пациенткам с I стадией заболевания. Если женщина забеременела раньше указанного срока, рекомендуют медицинский аборт.

Приведенные рекомендации не являются абсолютными. Они носят ориентировочный характер и могут быть использованы только с учетом достоверных факторов индивидуального прогноза, конкретной клинической и жизненной ситуации. Тем не менее следует подчеркнуть, что, принимая ответственное решение о сохранении беременности, необходимо помнить о реальном неблагоприятном влиянии ее на прогноз жизни при меланоме.

– опухоль, что относится к злокачественным образованиям. Ее развитие происходит из пигментных клеток (меланоцитов)
которые продуцируют меланин. Чаще всего опухоль локализуется в кожном покрове
, реже – на слизистых оболочках
(во влагалище, в полости рта и прямой кишке), а также в сетчатке глазного яблока.

Для человека заболевание считается одним из наиболее опасных, которое метастазирует и рецидивирует в большинство его органов (головной мозг, почки, печень, легкие, кости и т.д.) гематогенным
и лимфогенным путями
.

Особенность данного заболевания в частичном или полном отсутствии ответной реакции организма на новообразования, что провоцирует стремительный рост меланомы.

Делится меланома кожи на 3 типа
:

  1. Поверхностно-распространяющийся тип
    , изначально наблюдается пигментным пятном, размеры которого не превышают 5 мм. Образование темного (коричневого или черного) окраса. Не возвышается над поверхностью кожного покрова.
  2. Узловатый тип
    образования обладает формой в виде узла, полипа или гриба, сине-красного (возможно черного) цвета.
  3. Злокачественный лентиго
    имеет длительный период развития. Во время трансформации образовываются неправильные формы пигмента с фестончатыми очертаниями.

Тревожным признаком для пациента, подозревающего у себя меланому кожи, должны стать любые изменения в размере и цвете родимого пятна
, образовавшегося нароста или . Лечение меланомы кожи, прогнозы жизни и возможный рецидив зависят от стадии заболевания.

1-я стадия меланомы

Меланома 1-й стадии представляется в виде развивающейся опухоли, что имеет толщину не более 1 мм., а кожный покров нередко покрывается язвочками. Часто это единственные симптомы, которые может заметить больной. Появившиеся микроскопические изъязвления усугубляют заболевание и свидетельствуют о его переходе на более тяжелую стадию.

Лечение меланомы различными кремами и мазями, не дает гарантии в полном уничтожении опухоли и часто после первых положительных результатов, происходит рецидив.

Меланома начальной стадии лечится в зависимости от прогрессирования заболевания.

Для меланомы 1-й стадии прогноз жизни после удаления положителен и составляет около 95% пятилетнюю
и 89% десятилетнюю
. Игнорирование заболевания приводит к развитию опухоли и летальному исходу.

2-я стадия

Вторая стадия начинается с увеличением опухоли в толщину более чем 2 мм. Поверхность может быть изъязвленной или иметь вид обыкновенного образования. Лимфоузлы приближенные к меланоме, как и при первой стадии, не подвергаются заболеванию.

Распространенным лечением является:


  • иссечение новообразования, только с большим захватом здоровой кожи по краю

  • биопсия

  • лекарственная терапия (базовый медикамент интерферон)

Чтоб избежать осложнений от операции, из-за объема опухоли, врач может назначить радиоволновое удаление меланомы
. Данный метод заключается в бесконтактном разрезании ткани, который происходит благодаря высокочастотным волнам, под воздействием которых нужный участок ткани (из-за особых свойств организма) испаряется.

Образующийся от испаренных клеток пар, имеет низкую температуру и этим способствует коагуляции рядом проходящих сосудов. Это позволяет провести процедуру безболезненно
и без кровотечений
. Метод также подходит и для более тяжелых стадий.

Для меланомы 2-й стадии прогноз жизни составляет 80% пятилетнюю
и 70% десятилетнюю
(с учетом своевременного лечения).

3-я стадия

Переход меланомы в третью стадию начинается с захвата нею соседних тканей, нарушая изначальные границы. Также при диагностике (с помощью биопсии) врач обнаруживает опухолевые клетки в рядом находящихся лимфатических узлах.

Симптомы, при которых требуется незамедлительное посещение врача:


  • появившаяся кровоточивость из участков с пигментацией или родинок

  • ассиметричный рост определенных участков кожи или родинок

  • при отсутствии загара, кожа начинает темнеть

  • увеличивается диаметр родинок или пигментных пятен в более чем 6 мм

  • неровные края родинок

Для эффективного лечения данной стадии, помимо иссечения первичного образования удаляются лимфоузлы
, что находятся в непосредственной близости от него.

Хирургическое вмешательство обязательно комбинируют с лекарственным лечением
, в которое входят такие препараты как: ипилимумаб
, интерферон
, альтевир
.

Чтоб избежать рецидива, лечение меланомы после операции продолжается, и пациент находится еще некоторое время под наблюдением врача, сдавая соответственные анализы.

Для меланомы 3-й стадии прогноз пятилетней выживаемости составляет в среднем 50%
, а десятилетней 18%
.

4-я стадия

При 4-й стадии раковые клетки начинают распространяться на все соседние участки и метастазировать в отдельные органы (мозг, легкие и т.д.). В зависимости от того какой орган поврежден проявляются и симптомы:


  • постоянный кашель

  • различные уплотнения под кожным покровом

  • головные боли

  • потеря в весе

  • судороги

Можно ли вылечить меланому 4-й стадии? Болезнь на данном этапе имеет неблагоприятный прогноз
, и итог выздоровления зависит от метастазирования опухоли. Лечение проводится при помощи оперативного вмешательства
, иммунной терапии
, лучевой терапии
и химиотерапии
.

В борьбе с онкологическими заболеваниями появился еще один метод – лечение меланомы виротерапией
. Его использование проходит с помощью препарата Rigvir
, который содержит в себе онколические и онкотропные вирусы.

Попав в организм, их главной задачей становиться найти и уничтожить злокачественные опухолевые клетки
, а помимо этого активизировать иммунную систему
для защиты всего организма.

Для меланомы 4-й стадии прогноз выживаемости эффективности лечения и продолжительности жизни составляет 10%.

Неблагоприятный прогноз и при меланоме глаза. Опухоль влияет не только на глазное яблоко, но и на весь организм пациента, поэтому данный вид меланомы считается самой опасной формой заболевания.

Осложнения после удаления меланомы

Как именно провести реабилитационные мероприятия для организма после иссечения опухоли, должен рассказать лечащий врач. Чаще всего это строгие правила в уходе за раной. Но заметив следующие признаки, необходимо как можно быстрее обратиться за консультацией и очередным диагнозом:


  • озноб или лихорадка

  • послеоперационный разрез отек, покраснел, кровоточит или выступают выделения

  • боль, что не проходит даже после приема обезболивающего

  • новообразования

Игнорируя вышеуказанные симптомы можно пропустить рецидив заболевания.

Беременность после удаления меланомы

Для зачатия ребенка после удаления меланомы лучше, если пройдет 2 – 3 года. Все зависит, на какой стадии была опухоль и какими методами ее лечили. Иссечение опухоли на первой стадии встречается даже когда, женщина уже вынашивает ребенка. А вот если лечение проходило с помощью химиотерапии тогда нужно выждать. В любом случае на данный вопрос может ответить врач онколог, который пристально изучит историю заболевания и проведет нужные анализы.

Питание при меланоме

Для правильного питания при меланоме кожи, диетолог советует тот или иной в зависимости от общего состояния организма больного, но есть и общие для всех правила:


  • минимизировать прием жиров

  • блюда готовятся на пару или в духовке

  • по возможности исключить масло

  • больше употреблять фолиевой кислоты, витаминов D и C

  • прием пищи происходит небольшими порциями

Желательно избегать:


  • выпечку и мороженое

  • мясо жирных сортов

  • ограничить прием: субпродуктов, яиц, орехов и семечек

  • исключить кофе и алкоголь

Меланома лечение народными средствами

Лечение меланомы содой или другими народными средствами, приводит лишь к утраченному времени. Конечно, никто не спорит, что происходят улучшения после приема некоторых настоек и мазей домашнего приготовления. Но данные средства снимают лишь симптомы
, не влияя на само заболевание, а тем временем болезнь прогрессирует
и переходит в более тяжелые стадии.

Не стоит относиться легкомысленно к новообразованиям на коже. Безобидное на первый взгляд пятно, может пустить свои корни далеко в организм и наделать большой беды.